Yleistä merkelinsolukarsinoomasta

Merkelinsolukarsinooma (MSK) on erittäin harvinainen ihosyöpä, joka saa alkunsa ihon orvaskedessä sijaitsevista soluista. Syövän taustalla on usein näiden solujen virusinfektio ja altistuminen UV-säteilylle. Suomessa todetaan vuosittain noin 6–10 uutta MSK-tapausta, ja tauti on hieman yleisempi miehillä kuin naisilla. MSK etenee nopeasti ja taudin ennuste on muita ihosyöpiä huonompi. Edenneen MSK:n hoitoon kehitetään kuitenkin parhaillaan uusia hoitomuotoja.

Merkelinsolukarsinooman syntymekanismi

Merkelinsolukarsinooman syntymekanismeja ei tunneta tarkasti. Tauti saa nimensä ihon orvaskeden tyvikerroksesta sijaitsevista endokriinisistä eli hormoneja tuottavista Merkelin soluista, joiden aiemmin ajateltiin olevan taudin alkusoluja. Nykyisen tiedon perusteella arvellaan, että tauti voi saada alkunsa myös imusolujen esiasteista tai orvaskeden erittäin monikykyisistä kantasoluista.

Merkelinsolukarsinooman syntyyn vaikuttavat useat tekijät. Merkittävin yksittäinen MSK:lle altistava tekijä on ihon normaaliin mikrobistoon kuuluva Merkelin solun polyoomavirus (MPV). Euroopassa todetuista MSK-kasvaimista noin 80 % on MPV-positiivisia. On kuitenkin huomattava, että vaikka MPV-infektio on erittäin yleinen ja MPV-vasta-aineita on todettavissa yli puolella vanhuksista, vasta muuntunut virus voi aiheuttaa merkelinsolukarsinooman. MPV-viruspositiiviset ja -negatiiviset syövät poikkeavat toisistaan niin syntymekanismeiltaan kuin taudinkulultaankin.

UV-säteily on merkittävä MSK:n riskitekijä. Muita riskitekijöitä ovat vaalea iho, korkea ikä ja aiemmin sairastettu ihosyöpä. Immuunivasteen heikentyminen esimerkiksi HIV-infektion, kroonisen lymfaattisen leukemian tai immuunivastetta heikentävän lääkityksen takia lisää merkittävästi MSK:n riskiä.

Merkelinsolukarsinooma tunnistettiin ensi kerran 1970-luvulla, ja sen ilmaantuvuus on lisääntynyt huomattavasti viime vuosikymmenten aikana ennen kaikkea lisääntyneen tietoisuuden ja kehittyneen diagnostiikan myötä. Suomessa MSK on sata kertaa melanoomaa harvinaisempi. Noin puolet merkelinsolukarsinoomista on diagnoosihetkellä paikallisia. Kolmasosalla MSK-diagnoosin saaneista tauti on levinnyt imusolmukkeisiin, ja runsaalta kymmeneltä prosentilta löytyy etäpesäkkeitä myös muualta elimistöstä. MSK:a sairastavat ovat yleensä huomattavasti melanoomapotilaita vanhempia; keski-ikä diagnoosihetkellä on noin 75 vuotta.

Oireet

Merkelinsolukarsinooman ihomuutos on kiinteä, kivuton ja vaihtelevan kokoinen punertava tai violetti ihokyhmy tyypillisesti pään tai kaulan alueella (noin 50 %:ssa tapauksista) tai raajoissa (30–40 %:ssa tapauksista).

Alkuvaiheissaan MSK muistuttaa usein erehdyttävästi hyvänlaatuista ihomuutosta. Tunnusomaista MSK:n ihomuutokselle on hyvin nopea kasvu. Kasvaessaan ihomuutos voi myös haavautua tai vuotaa verta.

Diagnoosiin käytettävät tutkimukset

MSK:n diagnoosi perustuu histologiseen ja immunohistokemialliseen tutkimukseen, jossa ihokudosnäytettä tutkitaan mikroskoopin ja erilaisten värjäysmenetelmien avulla. Histologisessa analyysissä havaitaan pienisoluista ja tasalaatuista kasvainsolukkoa, jossa todetaan runsaasti solunjakautumisia. Immunohistokemiallinen tutkimus vahvistaa diagnoosin; yli 95 % MSK-kasvaimista ilmentää solun pinnassa CK-20-merkkiainetta mutta ei TTF-1-merkkiainetta.

MSK-diagnoosin varmistuttua jatkotutkimukset tehdään ihosyöpiin perehtyneessä kirurgisessa yksikössä. MSK jaetaan neljään luokkaan levinneisyyden perusteella (I paikallinen, II paikallisesti levinnyt, III imusolmukkeisiin levinnyt tai IV etäpesäkkeinen). Taudin levinneisyyden arvioimiseksi tutkitaan kliinisesti koko iho ja tunnustellaan imusolmukealueet. Vartijaimusolmuketutkimuksella selvitetään kasvaimen leviämistä läheisiin imusolmukkeisiin, ja sitä suositellaan kaikille MSK-potilaille kasvaimen koosta riippumatta. Epäily imusolmuke-etäpesäkkeestä vahvistetaan ottamalla imusolmukkeesta koepala kaikukuvaohjauksessa. Koko kehon kuvantamistutkimuksia hyödynnetään tarvittaessa etäpesäkkeiden paikantamiseksi.

Hoito

Taudin hoito riippuu kasvaimen koosta, sijainnista ja levinneisyydestä. Hoitona käytetään tilanteesta riippuen leikkaushoitoa sekä sädehoitoa ja solunsalpaaja- eli sytostaattihoitoja. Koska tauti leviää nopeasti, hoidon onnistumisen kannalta tärkeintä on nopea diagnoosi. Leikkaushoitoa vaikeuttaa ihomuutosten tyypillinen sijainti anatomisesti ja kosmeettisesti hankalalla kasvojen alueella. Hoito suoritetaan moniammatillisena yhteistyönä ihosyöpiin perehtyneessä yksikössä.

MSK:n hoidon kulmakivi on leikkaushoito. Ihomuutos ja mahdolliset paikalliset etäpesäkkeet poistetaan riittävin tervekudosmarginaalein (1–2 cm), jotta syöpäsolukko saadaan varmasti poistettua. Sädehoitoa käytetään yleisesti jatkohoitona paikallisissa MSK-tapauksissa, minkä on havaittu parantavan taudin hallintaa. Jos leikkaushoito ei tule kyseeseen esimerkiksi ihomuutoksen hankalan sijainnin takia, voidaan harkita sädehoitoa yksin tai yhdistettynä solunsalpaajiin.

Hoitomahdollisuudet etäpesäkkeisessä MSK:ssa ovat toistaiseksi rajalliset. Vartijaimusolmuketutkimuksessa tai kaikukuvauksella havaitut imusolmuke-etäpesäkkeet hoidetaan imusolmukealueen tyhjennysleikkauksella. Muualle elimistöön etäpesäkkeitä lähettänyttä tautia on perinteisesti hoidettu solunsalpaajilla, joskaan niiden tehosta ei ole riittävää näyttöä. Edenneen MSK:n hoitovalikoimaan on vastikään tullut myös immuunivasteen muuntaja.

Ennuste ja seuranta

Merkelinsolukarsinooman ennuste vaihtelee kasvaimen koon ja levinneisyyden mukaan. Koska MSK-kasvaimet kasvavat nopeasti ja uusiutuvat usein paikallisesti, ennuste on keskimäärin huomattavasti melanoomaa huonompi.

MSK:n tärkein yksittäinen ennustetekijä on taudin leviäminen imusolmukkeisiin. Jos kasvain on paikallinen ja läpimitaltaan alle kaksi senttimetriä, potilaista on viiden vuoden kuluttua elossa 70–90 %. Imusolmukkeisiin levinnyttä tautia sairastavista elossa on viiden vuoden kuluttua keskimäärin 30–40 % ja etäpesäkkeistä tautia sairastavista alle viidennes. Huonoon ennusteeseen viittaavia tekijöitä ovat myös ihomuutoksen suuri koko, heikentynyt immuunivaste, miessukupuoli ja korkea ikä. Pään ja kaulan alueella sijaitsevien kasvainten ennuste on muilla kehon alueilla sijaitsevia kasvaimia huonompi.

MSK-potilaiden seuranta suunnitellaan moniammatillisena yhteistyönä ja arvioidaan tapauskohtaisesti. Koska 90 % syövän uusiutumisista tapahtuu kahden vuoden kuluessa diagnoosista, keskeistä on alkuvaiheen riittävän tiheä seuranta. Kirurgisesti hoidettua paikallista tai imusolmukkeisiin levinnyttä MSK:a sairastavia potilaita seurataan kliinisesti ja imusolmukealueiden kaikututkimuksella neljän kuukauden välein ensimmäiset kolme vuotta. Koko kehon kuvantamistutkimuksien mielekkyyttä seurannassa arvioidaan potilaan ennustetekijöiden ja yleisvoinnin mukaan.