Virtsarakon syöpä

Virtsarakon syöpä on länsimaiden yleisin virtsateiden pahanlaatuinen kasvain ja Suomessa miesten neljänneksi yleisin syöpämuoto. Virtsarakon syöpä todetaan vuosittain noin 1300 suomalaisella, joista noin 80 % on miehiä. Sairastuneiden keski-ikä on noin 73 vuotta, ja alle 40-vuotiailla tauti on harvinainen. Virtsarakon kasvaimista 70–80 % on pinnallisia, varhaisen vaiheen syöpäkasvaimia, joista valtaosa voidaan hoitaa parantavasti.

Virtsateiden sisäpintaa verhoaa munuaisaltaasta virtsaputkeen saakka samanlainen pintakudos eli uroteeli. Uroteelin pahanlaatuisia kasvaimia eli uroteelikarsinoomia voi esiintyä koko tällä alueella, mutta valtaosa niistä esiintyy virtsarakossa. Virtsarakon syöpä syntyy, kun virtsarakon sisäpinnan uroteelisolut alkavat kasvaa hallitsemattomasti ja rakkoon muodostuu kasvain. Virtsarakon syöpä jaotellaan pinnallisiin syöpiin, paikallisesti lihaskerrokseen tunkeutuviin syöpiin sekä etäpesäkkeisiin syöpiin. Suurin osa kasvaimista on diagnoosivaiheessa pinnallisia ja rakon sisäpintaan rajoittuvia. Joskus syöpäsolut tunkeutuvat virtsarakon seinämän lihaskerrokseen tai jopa sen läpi ympäröiviin kudoksiin, kuten eturauhaseen tai kohtuun.

Merkittävin tunnettu virtsarakon syövän riskitekijä on tupakointi, joka suurentaa sairastumisriskin noin nelinkertaiseksi. Muita tunnettuja riskitekijöitä ovat altistuminen teollisuuden kemikaaleille.

Virtsarakon syöpä on monimuotoinen ja ennusteeltaan vaihteleva tauti, jossa oikean diagnostiikan ja luokituksen merkitys sekä säännöllisen ja jatkuvan seurannan tarve korostuvat. Sekä pinnallisen että paikallisesti lihaskerrokseen edenneen virtsarakon syövän diagnosoinnista ja hoidosta vastaa urologi, kun taas etäpesäkkeisen taudin hoidosta vastaa syöpätautien erikoislääkäri.

Oireet

Virtsarakon syövän tavallisin ensioire lähes kaikilla potilailla on kivuton verivirtsaisuus (hematuria). Joskus veren esiintyminen virtsassa voidaan havaita paljain silmin, kun taas toisinaan se on mahdollista havaita vain mikroskoopilla. Veren esiintyminen virtsassa ei kuitenkaan aina johdu virtsarakon syövästä. Esimerkiksi alle 40-vuotiailta naisilta, joilla on mikroskooppista verivirtsaisuutta, ei juuri koskaan löydy rakkosyöpää ja miehiltäkin hyvin harvoin. Sen sijaan viidenneksellä yli 60-vuotiaista potilaista oireettoman verivirtsaisuuden taustalla on virtsarakon syöpä.Joka kolmannella rakkosyöpäpotilaalla ilmenee ärsytysoireita, kuten virtsaamiskipua, kirvelyä ja tihentynyttä virtsaamistarvetta. Taudin oireisiin ja niiden vaikeusasteeseen vaikuttaa kasvaimen sijainti ja laajuus.

Diagnoosiin käytettävät tutkimukset

Virtsarakon kasvainta epäiltäessä virtsasta tehdään laboratoriotutkimukset, muun muassa bakteeriviljely sekä irtosolututkimus. Irtosolututkimuksen pahanlaatuinen löydös on lähes varma merkki syövästä. Normaali tulos ei kuitenkaan täysin poissulje syövän mahdollisuutta eikä jatkotutkimusten tarvetta. Kaikille potilaille tehdään jatkotutkimuksena ylävirtsateiden kuvantaminen kaikukuvauksella tai tietokonekerroskuvauksella. Kaikututkimus osoittaa usein kasvaimen sijainnin ja antaa tietoa sen levinneisyydestä. Koko vartalon tietokonekerroskuvaus tehdään silloin, kun epäillään lihaskerrokseen tunkeutunutta tai etäpesäkkeistä syöpää.

Paikallispuudutuksessa tehtävä virtsarakon tähystys (kystoskopia) on tärkein virtsarakon syövän toteamiseksi tehtävä tutkimus. Tähystyksellä voidaan selvittää rakkokasvainten lukumäärä, koko ja levinneisyys, ja samalla ottaa myös koepaloja. Virtsarakon syövän hoito ja levinneisyys tarkentuvat virtsaputken kautta tähystyksellä tehtävässä höyläysleikkauksessa (nk. TUR-BT), joka tehdään nukutuksessa. Leikkauksessa poistetaan kasvainkudosta höyläämällä ja samalla otetaan kudosnäyte.

Hoito

Virtsarakon syövän hoito perustuu arvioon syövän levinneisyydestä, erilaistumisasteesta ja potilaan yleistilasta. Pinnallisen virtsarakon syövän hoidoksi riittää usein kasvaimen höyläys. Höyläysleikkauksen lisäksi hoitoa voidaan täydentää rakonsisäisellä lääkehuuhteluhoidolla. Huuhteluhoidolla pyritään ehkäisemään kasvainten uusiutumista. Jos pinnallinen kasvain uusiutuu, voidaan höyläys toistaa sekä tehdä toistuvia huuhteluhoitoja. Valtaosa pinnallista virtsarakon syöpää sairastavista potilaista voidaan hoitaa parantavasti.

Noin kolmen kuukauden kuluttua höyläysleikkauksesta tehdään kontrollitähystys, jossa joskus todetaan jäännös- tai uusiutunut kasvain. Uusiutuman toteamista voidaan tarkentaa sinivalotähystyksellä (sinivalokystoskopia), jossa rakkoon viedään kasvaimen värjäävää merkkiainetta, joka paljastaa erityisesti pieniä kasvaimia tavallista tähystystä paremmin.

Virtsarakon poistoleikkausta (kystektomia) käytetään silloin, kun virtsarakon syöpä on levinnyt paikallisesti lihaskerrokseen tai korkean riskin pinnallinen carcinoma in situ eli Tis-kasvain uusiutuu huuhteluhoitojen jälkeen. Poistettu virtsarakko korvataan joko avanteella tai suolesta rakennetulla niin kutsutulla suolirakolla taudin levinneisyydestä ja potilaan kunnosta riippuen. Normaalin virtsaamisen mahdollistavilla leikkausmenetelmillä voidaan nykyisin parantaa potilaiden elämänlaatua. Myös rakon säästävää hoitoa voidaan harkita, mikäli potilas ei halua poistoleikkaukseen tai hän ei ikänsä tai muiden sairauksiensa vuoksi sovellu poistoleikkaukseen. Säästävä hoito edellyttää kuitenkin tarkkaa seurantaa tähystyksin, sillä uusia kasvaimia todetaan säästetyssä rakossa usein. Paikallisesti rakon lihaskerrokseen levinneistä tapauksista noin puolet on lähettänyt etäpesäkkeitä leikkaushetkellä. Virtsarakon syöpä  lähettää etäpesäkkeitä tyypillisesti imusolmukkeisiin, maksaan, luustoon tai keuhkoihin.

Levinneen virtsarakon syövän ensisijaisena hoitona käytetään platinapohjaisia solunsalpaajia, jos potilaan kunto ja elintoiminnot ovat riittävän hyvät. Solunsalpaajahoidoilla voidaan pidentää etäpesäkkeistä rakkosyöpää sairastavan potilaan elinaikaa. Etäpesäkkeiden aiheuttamia kiputiloja voidaan lievittää sädehoidolla. Edenneen tai etäpesäkkeisen virtsarakon syövän hoidossa voidaan käyttää myös muita solunsalpaajia sekä immuno-onkologisia lääkkeitä hoitavan lääkärin harkinnan mukaan. Uusia hoitovaihtoehtoja edenneeseen rakkosyöpään tutkitaan jatkuvasti.

Ennuste ja seuranta

Virtsarakon syöpään liittyy noin 70 %:n uusiutumisriski ja noin 15 %:n etenemisriski. Suuresta uusiutumisriskistä huolimatta pinnallisen tautimuodon ennuste on hyvä.

Pinnallisen rakkosyövän tärkeimmät ennusteelliset tekijät ovat kasvainten lukumäärä ja
koko, syövän uusiutumisnopeus, samanaikaisesti löytynyt Tis-kasvain ja kasvaimen pahanlaatuisuusaste. Limakalvoa pitkin kasvava Tis-kasvain poikkeaa muista pinnallisista kasvaimista, ja sitä pidetään leviävän, ennusteeltaan huonomman syövän esiasteena. Paikallisesti lihaskerrokseen levinneen syövän ennusteeseen vaikuttavat kasvaimen syvyys, levinneisyys imusolmukkeisiin, potilaan ikä sekä kunto. 

Virtsarakon syöpä, kuva.

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

Kuva 1. Virtsarakon syövän T-luokat sekä pinnallisen virtsarakon syövän riskiluokat. T-luokitus kuvaa kasvaimen syvyyskasvua virtsarakon seinämään. 
T1 = kasvain tunkeutuu limakalvon tukikerrokseen, Ta = ei-invasiivinen papillaarinen karsinooma, Tis = carcinoma in situ, T2 = kasvain tunkeutuu lihakseen, T3 = kasvain tunkeutuu rakkoa ympäröivään kudokseen, T4a = kasvain tunkeutuu eturauhasen stroomaan, kohtuun tai emättimeen, T4b = kasvain tunkeutuu lantion tai vatsaontelon seinämään

Diagnoosihetkellä noin neljännes kasvaimista on levinnyt rakon lihaskerrokseen ja noin viisi prosenttia on lähettänyt etäpesäkkeitä. Jos rakkosyöpää päästään hoitamaan sen pinnallisessa vaiheessa on eloonjäämisennuste vain 5–20 % heikompi saman ikäiseen terveeseen väestöön verrattuna. Lihaskerrokseen tunkeutuvan syövän ennuste on pinnallista huonompi, ja huonoin ennuste on etäpesäkkeitä lähettäneiden syöpien kohdalla. Lihaskerrokseen edennyttä syöpää sairastavista potilaista noin puolet on elossa viiden vuoden kuluttua. Keskisuuren ja suuren riskin potilailla uusiutumis- ja etenemisriskiä voidaan vähentää rakon huuhteluhoidoilla.

Koska virtsarakon syöpä uusiutuu herkästi, kuuluvat potilaat säännölliseen ja jatkuvaan seurantaan. Seurantatutkimuksina käytetään virtsanäytteen analyysejä, rakon tähystystä sekä kuvantamistutkimuksia. Ensimmäinen kolmen kuukauden kuluttua tehtävä tähystyskontrolli on ennusteen kannalta merkittävä. Pienen riskin potilaita seurataan vuosittainen viiden vuoden ajan, ja keskisuuren ja suuren riskin potilaita säännöllisesti vähintään kymmenen vuoden ajan ja tarvittaessa lopun ikää.

Elämää virtsarakon syövän kanssa

Virtsarakon syöpä voi olla arvaamaton ja ennusteeltaan vaihteleva sairaus, joka vaatii usein pitkäaikaista hoitoa ja seurantaa. Virtsarakon syöpään voi näin ollen liittyä monenlaisia tunteita ja kokemuksia. Diagnoosin saaminen voi vaikuttaa fyysiseen ja psyykkiseen toimintakykyyn sekä sosiaaliseen osallistumiseen. Potilas voi kokea ärsytysoireita, yöaikaisen virtsankarkailun aiheuttamia univaikeuksia, seksuaalitoimintojen häiriöitä ja sosiaalisten suhteiden heikentymistä sekä mielenterveyden ja itsetunnon häiriöitä. Hoitotoimenpiteistä saattaa aiheutua haittoja taudin eri vaiheissa, esimerkiksi kystektomian jälkeisen avanteen tai suolirakon hallintaan liittyen. Rajoitukset terveyteen liittyvässä elämänlaadussa korostuvat keskisuuren ja suuren riskin potilailla, joilla hoidot voivat olla raskaampia. Keskusteluapu tai tutustuminen muihin rakkosyöpäpotilaisiin voi tuoda helpotusta ja tukea tilanteeseen. Pinnallisista, varhaisen vaiheen kasvaimista huomattava osa voidaan kuitenkin hoitaa parantavasti, jolloin virtsarakon syöpä ei välttämättä vaikuta merkittävästi elämänlaatuun.