Akuutti lymfaattinen leukemia

Akuutti lymfaattinen leukemia (ALL) on pahanlaatuinen veritauti, jossa lymfosyyttien eli T- tai B-solujen esiaste eli lymfoblasti alkaa lisääntyä luuytimessä hallitsemattomasti. ALL:ssä kypsymättömät lymfoblastit täyttävät luuytimen ja häiritsevät näin normaalien verisolujen muodostumista.

ALL on kokonaisuudessaan harvinainen sairaus. Aikuisten akuuteista leukemioista joka viides on lymfaattista alkuperää, ja vuosina 2010–2014 Suomessa todettiin keskimäärin 68 ALL-tapausta vuosittain. Sen sijaan lapsilla ALL on syöpätyypeistä yleisin. Alle 16-vuotiaiden syövistä peräti kolmannes on leukemioita, ja lasten leukemioista suurin osa on nimenomaan akuutteja lymfaattisia leukemioita. Suomessa noin 50 lapsella todetaan vuosittain akuutti leukemia, joista 85 prosentissa tapauksista kyseessä on ALL. Akuutti B-soluleukemia on T-soluleukemiaa yleisempi sekä lapsilla että aikuisilla; lapsilla sen osuus ALL-tapauksista on noin 85 prosenttia ja aikuisilla noin 60–80 prosenttia.

ALL:n syytä ei usein voida selvittää, mutta sen taustalla tiedetään olevan erilaisia perimän muutoksia. Ne voivat vaihdella yksittäisten DNA:n emästen mutaatioista kromosomitason muutoksiin ja esimerkiksi yhdistelmä- eli fuusiogeenien muodostumiseen. Muutoksia voivat aiheuttaa erilaiset ulkoiset riskitekijät, esimerkiksi tietyt solunsalpaajat, ionisoiva säteily ja tupakointi. Pienellä osuudella potilaista ALL:n taustalla on perinnölliseen sairauteen, kuten Downin oireyhtymään, liittyvä riski. Yksittäisen potilaan kohdalla taudin tarkka syntymekanismi jää kuitenkin usein tuntemattomaksi.

Oireet

Pahanlaatuiset lymfosyyttien esiasteet valtaavat jakautuessaan nopeasti tilaa ALL-potilaan luuytimessä, jolloin tavallisten verisolujen muodostuminen häiriintyy. Terveiden verisolujen heikentynyt muodostumisen aiheuttaa ALL:lle tyypillisiä ensioireita, kuten anemiaa, mustelmien muodostumista ja verenvuotoja sekä alttiutta erilaisille infektioille. 

ALL-potilaan yleiskunto on diagnoosivaiheessa yleensä huono: potilaat ovat väsyneitä ja kuumeisia ja saattavat kärsiä imusolmukkeiden, maksan tai pernan suurentumisesta. Luuytimen täyttyminen leukemiasoluilla ja verenkierron heikkeneminen aiheuttavat usein myös kipuja luissa ja nivelissä. Osalla ALL-potilaista oireita ei havaita, ja tauti voidaan todeta hyväkuntoiseltakin potilaalta.

Taudin määritykseen käytettävät tutkimukset

ALL:n oireet eivät käytännössä poikkea akuutin leukemian toisesta muodosta, akuutista myelooisesta leukemiasta (AML). Niinpä akuutin leukemian eri muotojen erottaminen ei pelkkien oireiden perusteella ole mahdollista. 

ALL diagnosoidaan luuytimestä otetun näytteen perusteella. Suurimmalla osalla potilaista myös verinäytteessä voidaan havaita kypsymättömiä lymfoblasteja: akuutissa leukemiassa blastisoluja on yleensä vähintään 20 prosenttia veren tai luuytimen tumallisista soluista. Joissakin harvinaisissa tapauksissa leukemiasolut muodostavat kiinteitä kasvaimia muualle elimistöön, jolloin tauti voidaan diagnosoida sairastuneesta elimestä tai kudoksesta otetun koepalan perusteella.

ALL:n tarkka diagnoosi ja luokittelu perustuvat laboratoriomäärityksiin. Näitä ovat esimerkiksi solujen rakenteen mikroskooppinen arviointi, solujen pintaproteiinien virtaussytometrinen analysointi sekä DNA- ja kromosomipoikkeavuuksien määrittäminen molekyylibiologisilla menetelmillä tai perinteisillä värjäysmenetelmillä. Tutkimuksilla selvitetään ovatko leukemiasolut myelooista vai lymfaattista alkuperää, arvioidaan syöpäsolujen erilaistumista ja valitaan potilaalle sopivin hoito. Niiden avulla voidaan esimerkiksi tunnistaa ALL:lle tyypillisiä fuusiogeenejä, jotka voivat vaikuttaa taudin hoitoon ja ennusteeseen. 

Aikuisista ALL-potilaista noin viidesosalla leukemiasoluissa havaitaan niin sanottu Philadelphia-kromosomi. Tämä muutos syntyy, kun solun kromosomit 9 ja 22 vaihtavat pienen osan keskenään translokaatioksi kutsutussa tapahtumassa. Tällöin muodostuvan BRC-ABL-fuusiogeenin ilmentyminen edesauttaa leukemiasolujen kasvua ja lisääntymistä. Alle vuoden ikäisistä ALL-potilaista 80 prosentilla puolestaan tavataan kromosomien 4 ja 11 välisessä translokaatiossa muodostuvaa MLL-geenin uudelleenjärjestymää. Tämä muutos tekee vauvaleukemiasta muita ALL-tyyppejä vastustuskykyisemmän sytostaattihoidolle, mikä tekee siitä myös huonoennusteisemman.

Hoito

ALL on aggressiivinen ja nopeasti etenevä tauti, jonka hoito on aloitettava välittömästi alustavan diagnoosin jälkeen. Hoito pohjautuu voimakkaisiin sytostaattien yhdistelmäkuureihin, joilla pyritään parantamaan tauti. Tarkempaan hoidon valintaan vaikuttavat muun muassa potilaan ikä ja yleiskunto sekä leukemian uusiutumisriski ja mahdolliset tunnistetut kromosomipoikkeavuudet.

ALL-potilaista suurin osa saa joko vakio- tai keskiriskin hoitoa. Hoidon alkutavoitteena on vähentää leukemiasolujen määrää luuytimessä mahdollisimman vähäiseksi solusalpaajien avulla ja palauttaa terveiden verisolujen muodostus normaalille tasolle. Ensihoidon jälkeen potilaalle annetaan useampi kuuri konsolidaatio- eli vakautushoitoa, joka voi perustua sytostaattiyhdistelmien lisäksi myös allogeeniseen, luovuttajan soluihin pohjautuvaan kantasolusiirtoon. Toisin kuin AML:ssä, ALL:ssä muut kuin suuren riskin potilaat hoidetaan kuitenkin yleensä solunsalpaajilla ilman kantasolusiirtoa. Lisäksi ALL-potilaille annetaan ylläpitohoitona sytostaatteja, kunnes alkuperäisestä diagnoosista on kulunut kolme vuotta. Ylläpitohoito parantaa taudin ennustetta ja vähentää sen uusiutumisen todennäköisyyttä.

ALL luokitellaan suuren riskin taudiksi esimerkiksi silloin, kun siihen liittyy Philadelphia-kromosomi, MLL-geenin uudelleenjärjestyminen tai mikäli ensimmäisellä solunsalpaajalla ei saada leukemiasolujen määrää vähennettyä riittävän tehokkaasti. Suuren riskin tautia hoidetaan kerran kuukaudessa annosteltavilla vahvoilla sytostaattikuureilla ja kolmen vakautushoitokuurin jälkeen mahdollisuuksien mukaan allogeenisellä kantasolusiirrolla.

Tukihoitojen ja potilaan yleistilan seurannan merkitys on ALL:n hoidossa suuri. Voimakkaiden sytostaattihoitojen yhteydessä esimerkiksi infektioiden hallinta ja verisolujen vähäisyydestä johtuvien ongelmien ehkäisy verivalmisteilla tai kasvutekijöillä ovat olennaisen tärkeä osa hoitoa.

ALL:n solutason mekanismien ymmärtäminen on viime vuosina tuonut taudin hoitoon myös uusia vaihtoehtoja, ja uudentyyppisiä hoitomahdollisuuksia tutkitaan aktiivisesti. Esimerkiksi tietyissä ALL-tapauksissa Philadelphia-kromosomiin liittyvän fuusiogeenin tuottaman tyrosiinikinaasin toimintaa voidaan hillitä tyrosiinikinaasin estäjillä. Osaa ALL-potilaista voidaan hoitaa vasta-aineisiin pohjautuvilla lääkehoidoilla.

Ennuste ja seuranta

ALL:n ennuste on parantunut merkittävästi viime vuosina. Potilaan ikä vaikuttaa kuitenkin edelleen merkittävästi ennusteeseen: alle 25-vuotiaista ALL-potilaista yli 70 % on elossa seitsemän vuoden kuluttua diagnoosista, kun taas yli 65-vuotiaista ALL-potilaista vastaava osuus on noin 50–60 %.

Lapsena akuuttiin lymfaattiseen leukemiaan sairastuneilla on hyvä ennuste ja heistä pystytään nykyhoidoilla parantamaan pysyvästi 80–90 %, kun taas vanhemmilla potilailla pitkäaikainen hoitovaste ja pysyvä paraneminen ovat harvinaisempia. Vauvojen ALL:stä paranee noin puolet potilaista, ja tauti uusiutuu muita ALL-alatyyppejä todennäköisemmin.

ALL uusiutuu keskimäärin viidesosalla potilaista. Taudin uusiutuminen onkin yleisin leukemiaa sairastavien lasten tämänhetkisistä kuolinsyistä. Taudin uusiutumisriski on suurin kolmen ensimmäisen vuoden kuluessa, mutta ALL voi uusiutua myös myöhemmin. Hyvänkin hoitovasteen saaneita potilaita tulee tämän vuoksi seurata kymmenen vuoden ajan leukemian uusiutumisen ja mahdollisten myöhemmin ilmaantuvien haittavaikutusten varalta. Leukemiasta parantunutta lasta seurataan aikuiseksi saakka, koska hoitojen haittavaikutuksia voi ilmetä pitkänkin ajan jälkeen. Tästä huolimatta ALL:stä parantuneesta lapsesta kasvaa yleensä terve aikuinen.