Akuutti myelooinen leukemia

Akuutti myelooinen leukemia (AML) on monimuotoinen pahanlaatuinen veritauti, jossa luuytimen myelooisten valkosolujen esiasteet alkavat jakaantua hallitsemattomasti; näihin soluihin kuuluvat lähes kaikki veren valkosolut T- ja B-soluja lukuun ottamatta.

Aikuisten akuuteista leukemioista valtaosa, noin 80 %, on myelooista alkuperää. Loput 20 % aikuisten akuuteista leukemioista, niin sanotut akuutit lymfaattiset leukemiat (ALL), saavat alkunsa lymfosyyttien esiasteista. Suomessa todettiin 211 AML-tapausta vuonna 2015, näistä 109 miehillä ja 102 naisilla. Lapsilla AML on harvinainen, sillä Suomessa todetaan vuosittain alle kymmenen uutta tautitapausta. Potilaat ovat AML-diagnoosin saadessaan keskimäärin 60–70 vuoden ikäisiä.

AML:ään sairastumisen syytä ei yleensä pystytä selvittämään. Tiettyjä riskitekijöitä kuitenkin tunnetaan: niihin kuuluvat esimerkiksi jotkut solunsalpaajahoidot, ionisoiva säteily, orgaaniset liuottimet, tietyt verisairaudet ja tupakointi. Vaikka leukemia ei ole perinnöllinen sairaus, sen uskotaan pienellä osuudella potilaista liittyvän tiettyihin perinnöllisiin oireyhtymiin, esimerkiksi Downin syndroomaan ja Fanconin oireyhtymään.

Oireet

AML:n oireet johtuvat leukemiasolujen hallitsemattomasta lisääntymisestä luuytimessä, minkä seurauksena terveitä ja toimivia verisoluja ei saada tuotettua tarpeeksi. Tämän vuoksi potilaat kärsivät usein muun muassa anemiasta. Lisäksi pahanlaatuinen solukko aiheuttaa erilaisia oireita, kuten veren viskositeetin lisääntymistä tai eri elinten toimintahäiriöitä. Taudin oireet ovatkin yleisluontoisia ja voivat vaihdella potilaasta toiseen. Niihin voivat kuulua esimerkiksi väsymys, verenvuodot ja infektioalttius. Potilas voi kärsiä myös luu- ja nivelkivuista ja lisäksi maksa, perna tai imusolmukkeet ovat osalla potilaista suurentuneet.

AML-potilas hakeutuu hoitoon usein toistuvien infektioiden tai pitkittyneen kuumetaudin vuoksi oireiden kestettyä joitakin päiviä tai viikkoja. Lääkäri osaa epäillä leukemiaa, mikäli yleisoireista kärsivän potilaan veressä tai luuytimessä havaitaan epäkypsiä blastisoluja (leukeemisia, pahanlaatuisia soluja) tai useamman solulinjan muutoksia.  Diagnoosihetkellä potilaan yleiskunto on yleensä huono, mutta akuutti leukemia voidaan todeta joskus oireettomaltakin potilaalta.

Diagnoosiin käytettävät tutkimukset

AML-epäilyn jälkeen diagnoosi varmistetaan analysoimalla luuytimen soluja useilla eri menetelmillä. Noin 90 %:lla akuutista leukemiasta kärsivistä potilaista todetaan myelooisia blastisoluja joko luuytimestä tai verestä, ja diagnoosi varmistuu, jos näitä soluja on vähintään 20 % veren tai luuytimen yksitumaisista soluista. AML voidaan diagnosoida myös taudille tyypillisen kromosomimuutoksen perusteella.

Akuutin leukemian diagnostiikkaan kuuluvat oleellisesti erilaiset kromosomi- ja molekyylibiologiset tutkimukset sekä poikkeavien solujen luokittelu niiden pintaproteiinien perusteella eli niin sanottu immunofenotyypitys. Laboratoriolöydösten avulla voidaan tarkastella taudista johtuvia komplikaatioita ja potilaan yleiskuntoa sekä arvioida, millaista hoitoa kullekin potilaalle voidaan antaa. Lisäksi AML voidaan luokitella uusiutumisriskin perusteella pienen, keskisuuren tai suuren uusiutumisriskin tauteihin.

Joissain harvinaisissa tapauksissa leukemiasolut voivat muodostaa kiinteitä kasvaimia, jolloin niitä ei välttämättä havaita veressä tai luuytimessä. Tällöin taudin diagnoosiin vaaditaan koepala kasvaimen kohdekudoksesta.


Hoito


AML:n hoito ja sen tavoitteet riippuvat sekä potilaan yleiskunnosta että taudin riskiluokittelusta. Hoidon tavoitteena on leukemiasolujen hävittäminen, verisolujen normaalin muodostumisen palauttaminen sekä taudin uusiutumisen ehkäisy. Suuren uusiutumisriskin tautia hoidetaan mahdollisimman tehokkaasti, kun taas pienen riskin taudin hoidossa pyritään minimoimaan hoidosta aiheutuvat riskit. Keskimäärin taudin hoitoa jatketaan puolesta vuodesta hieman alle vuoteen. Lapsilla AML:n lääkehoitoa jatketaan yhteensä 7–10 kuukautta.

Hoidon ensisijaisena tavoitteena on saada luuytimen blastisolujen osuus mahdollisimman nopeasti alle 5 %:iin, minkä jälkeen tätä niin sanottua remissiotilaa ylläpidetään vakautushoidolla. Remission saavuttamisen merkkejä ovat blastisolujen vähenemisen lisäksi veren soluarvojen normaalistuminen ja taudin oireiden häviäminen. 

Suurimmalla osalla AML-potilaista taudin hoitoon käytetään vahvojen solunsalpaajien eli sytostaattien yhdistelmiä. Mikäli hoidon tavoitteena on taudin parantaminen, hoitokuurit on annettava riittävän tiheästi, jotta leukemiasolut eivät kehitä vastustuskykyä lääkehoidolle tai pääse lisääntymään. Voimakkaimmat, taudin pysyvään hillitsemiseen tai paranemiseen tähtäävät hoitokuurit toteutetaan yleensä yliopistosairaaloissa tai suurimmissa keskussairaaloissa. Heikkokuntoisilla potilailla leukemian parantamiseen tähtäävät voimakkaat sytostaattihoidot eivät aina ole mahdollisia. Tällöin hoidossa keskitytään taudin etenemisen hidastamiseen ja oireiden lievittämiseen. 

Potilailla, joiden taudilla on pieni uusiutumisriski, lääkehoidon ennuste on yleensä hyvä. Muille kuin kaikkein hyväennusteisimmille potilaille tehdään yleensä sytostaattihoidon lisäksi allogeeninen eli sisarus- tai rekisteriluovuttajan kantasolujen siirto. Kantasolunsiirto voidaan toteuttaa taudin ollessa remissiossa. AML:n tautimekanismien parempi ymmärtäminen voi mahdollistaa taudin hoitamisen tulevaisuudessa myös täsmälääkkeillä.


Akuutin leukemian intensiiviset ja potilaalle raskaat hoidot vaativat tarkkaa seurantaa ja tehokkaita tukihoitoja. Immuunisoluja vähentävien useiden sytostaattikuurien vuoksi infektioiden hoito ja verisolujen korvaushoito ovat ensisijaisen tärkeitä.


Ennuste ja seuranta

Akuutti leukemia on nopeasti etenevä tauti, joka ilman hoitoa johtaisi kuolemaan muutamassa viikossa. Joissakin harvinaisissa tapauksissa tauti voi edetä myös hitaammin, jolloin potilas saattaa selvitä tukihoitojen avulla ilman sytostaattia useita kuukausia. Tutkimusten perusteella AML:n ennusteeseen vaikuttaa muun muassa potilaan ikä, tautitaakka ja annettavan hoidon intensiteetti.

Parantuminen tai taudittomalta vaikuttava vaihe saavutetaan AML:ssä 50–80 %:lla potilaista. Alle 65-vuotiaista AML-potilaista noin 80–90 %:lla päästään remissioon, kun iäkkäämmillä vastaava osuus on noin 30–70 %. Taudin uusiutuminen on hyvin yleistä: alle 65-vuotiaista remission saavuttaneista AML-potilaista tauti uusiutuu jopa 50–60 %:lla yleensä 2–3 vuodessa. Remissio taudin uusiutumisen jälkeen on arvioitu saavutettavan keskimäärin 50–60 %:lla potilaista, mutta se on todennäköisesti ensimmäistä remissiota lyhytkestoisempi ja saavutetaan harvoin pelkällä lääkehoidolla. Suomalaisessa seurantatutkimuksessa uusiutuneen AML:n saaminen remissioon onnistui hieman alle kolmasosalla potilaista. 

Noin puolet alle 65-vuotiaista potilaista paranee pysyvästi pelkällä solunsalpaajahoidolla ja 50–60 % solunsalpaajien ja kantasoluhoidon yhdistelmän avulla.10 Hoitoa saaneista alle 60-vuotiaista AML-potilaista 45–50 % on elossa viiden vuoden kuluttua. AML:n onnistuneen hoidon jälkeen potilaita seurataan perusterveydenhuollossa taudin uusiutumisriskin ja komplikaatioiden vuoksi kymmenen vuoden ajan.

Lapsipotilaista noin puolet saavuttaa AML:n remission tehokkaan solusalpaajahoidon avulla. Toistaiseksi tuntemattomasta syystä Downin oireyhtymää sairastavilla lapsilla AML:n hoitotulokset ovat parempia kuin muilla lapsilla. AML:ää sairastaneita lapsia seurataan yleensä noin kymmenen vuoden ajan hoitojen loppumisen jälkeen, usein aikuisikään saakka.