ATTR-polyneuropatia (ATTR-PN)

Amyloidoosi on sairaus, jossa yhteen tai useampaan elimeen kertyy säikeistä proteiinia, jota kutsutaan amyloidiksi. Koska amyloidoosi on harvinainen ja oireet vaihtelevia, saattaa taudin toteaminen viivästyä. Hoidon varhainen aloitus onkin taudinhallinnan kannalta keskeistä. Transtyretiinivälitteinen amyloidipolyneuropatia eli ATTR-polyneuropatia on monihermosairaus, jossa amyloidia kertyy ääreishermoihin johtaen niiden etenevään vaurioitumiseen. Sairaus on Suomessa alidiagnosoitu, koska tautia ei yleisesti vielä juuri tunneta. 

Transtyretiinivälitteinen amyloidipolyneuropatia eli ATTR-polyneuropatia (ATTR-PN) on etenevä, ääreishermostoa vahingoittava sairaus. ATTR-polyneuropatian esiintyvyys Euroopassa on alle 1/100 000, ja se luetaan harvinaissairauksiin. Sairauden taustalla on transtyretiinisäikeiden kertyminen ääreishermostoon.

Oireet ja löydökset

Ensimmäiset tyypilliset sairauteen liittyvät oireet ovat kosketusaistin heikkeneminen, tunnottomuus ja kihelmöinti. Myöhemmin ilmaantuu raajojen etenevää puutumista, kipua ja heikkoutta sekä kävelyn ja liikkumisen vaikeutumista. Oireiden seurauksena potilas voi tarvita liikkumiseen apuvälineitä, kuten jopa pyörätuolia.

ATTR-polyneuropatian eteneminen

ATTR-polyneuropatian etenemisessä voidaan erottaa kolme eri vaihetta oireiden vakavuuden perusteella.

  • Kosketusaisti heikentyy.

  • Kävely ja liikkuminen vaatii apuvälineitä. 

  • Pyörätuolin käyttö välttämätöntä.

ATTR-polyneuropatiaan liittyy lisäksi autonomisen hermoston toiminnan oireita kuten laihtumista, impotenssia, ruoansulatuskanavan häiriötä ja asentomuutoksiin liittyvää verenpaineen vaihtelua. Osalle potilaista voi kehittyä rannekanavaoireyhtymä, silmän lasiaisen muutoksia, munuaisen vajaatoimintaa tai sydänlihassairaus (kardiomyopatia).

Oireiden alkamisikä

Oireiden alkamisikä vaihtelee, mutta kaksi pääryhmää voidaan erottaa:

  • 30–40 vuoden iässä alkava varhainen muoto, jolloin hermosto-oireet ovat tyypillisiä.

  • 50–60 vuoden iässä alkava myöhäinen ja vakavampi muoto, jolloin sydänoireet ovat tyypillisiä.

Toteaminen

ATTR-polyneuropatian oireiden vaihtelevuus, harvinaisuus ja yleisesti alhainen tautitietoisuus vaikeuttavat sen toteamista. Potilaat käyvät tyypillisesti 3–4 eri lääkärin vastaanotolla ja viive ensimmäisten oireiden ilmaantumisesta oikean diagnoosin saamiseen on noin 2–5 vuotta. 

Kun ATTR-polyneuropatian epäily on herännyt, tieto suvussa esiintyvästä amyloidoosista on arvokas. Geenitestin avulla voidaan havaita tunnetut TTR-geenin virheet, ja se soveltuu myös oireettomien geenivirheen kantajien löytämiseen. Lisäksi tulee suorittaa kattavat kliiniset tutkimukset neuropatian levinneisyyden ja vaikeusasteen määrittämiseksi. Lisäksi sydämen, silmien ja munuaisten tutkimukset ovat tarpeellisia, jotta kaikki ATTR-amyloidoosin tunnusmerkit havaittaisiin. Koepalan ottaminen sairastuneesta elimestä, kuten munuaisista tai sydämestä, mahdollistaa amyloidikertymien tunnistamisen kudoksesta ja tarkan diagnoosin. 

Hoito

Nykyisin saatavilla olevilla hoitomuodoilla pystytään pysäyttämään ATTR-polyneuropatian eteneminen, muttei parantamaan jo syntyneitä hermovaurioita. Koska valtaosa TTR-proteiinista valmistetaan maksassa, maksansiirrolla pystytään poistamaan virheellisen TTR-proteiinin lähde, ja näin ollen parantamaan merkittävästi taudin ennustetta. Joillakin potilailla amyloidin tuotanto voi kuitenkin jatkua esim. sydänlihaksessa ja silmässä, jolloin taudin eteneminen ei pysähdy kyseisissä elimissä. Lisäksi normaalia transtyretiiniä voi kertyä jo olemassa oleviin amyloidikertymiin, jolloin tauti saattaa kuitenkin edetä. 

Perinnölliseen ATTR-polyneuropatiaan on tarjolla transtyretiiniä vakauttavia lääkkeitä, joiden on osoitettu hidastavan ääreishermoston rappeutumista. TTR-vakauttajat sitovat transtyretiiniä, mikä estää sen pilkkoutumisen haitallisiksi pienemmiksi osiksi (monomeereiksi).  

Ennuste

Amyloidoosin ennuste määräytyy taudin levinneisyyden, etenemisnopeuden ja elinvaurioiden perusteella. Amyloidoosipotilaiden sydämen, munuaisten, maksan ja ääreis- ja autonomisen hermoston tila tulisi arvioida.

Ennustetta heikentäviä merkkejä ovat alentunut fyysinen suorituskyky, vaikea asentomuutokseen liittyvä verenpaineen vaihtelu, vaikea sydämen vajaatoiminta, matala systolinen verenpaine (< 100 mm Hg), munuaisten vajaatoiminta, keltaisuus ja monen elimen amyloidoosi. Perinnöllisessä ATTR-amyloidoosissa ennuste vaihtelee tautia aiheuttavan mutaation mukaan. Lisäksi tauti näyttää etenevän sitä nopeammin, mitä nuoremmalla iällä oireet ilmaantuvat. 

Ennuste on riippuvainen diagnoosin ajankohdasta, ja siten sen viivästyminen on suuri haaste. Hoidon varhainen aloitus onkin taudinhallinnan kannalta keskeistä – mitä aikaisemmin hoito päästään aloittamaan, sitä paremmat ovat tulokset.

Varhainen diagnoosi ja amyloidoosin tyypitys mahdollistavat joissakin tapauksissa jopa taudin parantumisen. Viime vuosikymmenen aikana amyloidoosien diagnostiikassa on edistytty, ja sairauden synnyn ja taudinkulun paremman ymmärtämisen ansiosta on voitu kehittää uusia hoitomenetelmiä.