ATTR-sydänamyloidoosi (ATTR-CM)

Amyloidoosi on sairaus, jossa yhteen tai useampaan elimeen kertyy säikeistä proteiinia, jota kutsutaan amyloidiksi. Koska amyloidoosi on harvinainen ja oireet vaihtelevia, saattaa taudin toteaminen viivästyä. Hoidon varhainen aloitus onkin taudinhallinnan kannalta keskeistä. Sydänamyloidoosissa amyloidia kertyy sydänlihakseen, mikä johtaa sydämen vajaatoiminnan kehittymiseen. Sairaus on Suomessa alidiagnosoitu johtuen yleisesti matalasta tautitietoisuudesta. 

Sydänamyloidoosissa sydänlihakseen kertyy amyloidisäikeitä, jotka aiheuttavat häiriöitä sydämen toimintaan. AL-amyloidoosi (70–80 % tapauksista) ja ATTR-amyloidoosi (10–20 % tapauksista) ovat yleisimmät sydänamyloidoosin aiheuttajat. Sydämeen kertyvä amyloidi johtaa sydämen seinämien paksuuntumiseen, mikä aiheuttaa edetessään sydämen sähköisen ja mekaanisen toiminnan häiriöitä. 

Oireet ja löydökset

Sydänamyloidoosin aiheuttamat sydänoireet liittyvät sydämen vajaatoimintaan. Yleisimpiä oireita ovat väsymys, hengenahdistus, alaraajojen kuoppaturvotukset, rytmihäiriöt, aorttaläpän ahtauma sekä nesteen kertyminen vatsaonteloon. Sydänoireiden lisäksi voi ilmetä myös muita oireita. 

Perinnöllisessä ATTR-sydänamyloidoosissa sydämen ulkopuoliset ilmentymät riippuvat mutaatiotyypistä. Tyypillisiä löydöksiä ovat autonomisen hermoston toimintahäiriöt, rannekanavaoireyhtymä, monihermosairaudet ja ruoansulatuskanavaoireet (kuten ripuli, ummetus, pahoinvointi ja varhainen kylläisyyden tunne). 

Hankinnaisessa ATTR-sydänamyloidoosissa sydämen ulkopuoliset ilmentymät rajoittuvat rannekanavaoireyhtymään ja selkäydinkanavan ahtaumaan eli spinaalistenoosiin.

Toteaminen

Matalasta tautitietoisuudesta johtuen sydänamyloidoosi saattaa jäädä muiden yleisempien sydämen vajaatoimintaa aiheuttavien syiden varjoon. Diagnostiikkaan vaikuttaa myös se, ettei ATTR-sydänamyloidoosiin ole toistaiseksi tarjolla lääkehoitoa Suomessa. Uusien lupaavien valmisteiden käyttökelpoisuutta tutkitaan kuitenkin aktiivisesti.

Sydänamyloidoosin epäily saattaa herätä, kun sydänfilmissä eli EKG:ssa havaitaan amyloidoosille tyypillisiä muutoksia. Sydänamyloidoosia epäiltäessä sydämen kaikukuvaus on perustutkimus, jossa tyypillinen löydös on kammioseinämien ja sydämen muiden rakenteiden paksuuntuminen, sekä sydämen diastolinen toimintahäiriö. Koska seinämäpaksuuntumille on monia muitakin syitä, sydänamyloidoosipotilaiden paksuuntumat saatetaan tulkita virheellisesti muista syistä johtuviksi. Magneettikuvaus, joka tunnistaa tarkasti sydämen rakenteita, on tärkeä ja suositeltu tutkimus sydänamyloidoosin diagnostiikassa. 

Epäilyn herättyä jatkoselvittelyissä voidaan hyödyntää sydänlihaksen gammakuvausta, biopsiaa eli koepalan ottamista, laboratoriokokeita sekä geenitestiä. Sydänamyloidoosin diagnoosi perustuu amyloidikertymän ja -tyypin osoittamiseen sydänlihaksesta. 

Gammakuvaus on menetelmänä erittäin herkkä ja tarkka ATTR-sydänamyloidoosille, ja riittävä diagnoosin asettamiseen joissain tapauksissa jopa ilman koepalan eli biopsian ottamista. Koepalan eli biopsian ottaminen sydämestä mahdollistaa amyloidikertymien osoittamisen kudoksesta lähes 100 %:n tarkkuudella. 

Kun tautiepäily on herännyt, tieto suvussa esiintyvästä amyloidoosista on arvokas. Geenitestin avulla voidaan selvittää, onko kyseessä perinnöllinen ATTR-sydänamyloidoosi ja sen mahdollinen aiheuttajamutaatio TTR-geenissä. Geenitesti soveltuu myös oireettomien geenivirheen kantajien löytämiseen.

Hoito

Sydänamyloidoosin hoito perustuu amyloidisairauden sekä siihen liittyvien sydänilmentymien hoitoon. Sydämeen jo kertynyttä amyloidia ei voida poistaa. ATTR-sydänamyloidoosin hoito keskittyy joko TTR-proteiinin tuotannon estämiseen tai transtyretiinin vakauttamiseen.

Sydänamyloidoosin aiheuttamien sydämen vajaatoiminnan ja rytmihäiriöiden hoito perustuu yleisiin hoitokäytäntöihin. Amyloidoosin aiheuttaman sydämen toimintahäiriön erityispiirteiden vuoksi lääkehoito joudutaan räätälöimään tarkoin.

Perinnöllistä ATTR-sydänamyloidoosia voidaan hoitaa maksansiirrolla. Koska valtaosa TTR-proteiinista valmistetaan maksassa, maksansiirrolla pystytään poistamaan virheellisen TTR-proteiinin lähde, ja näin parantamaan merkittävästi taudin ennustetta. Tauti voi kuitenkin joissakin tapauksissa edetä siirrosta huolimatta, sillä normaalia transtyretiiniä voi kertyä jo olemassa oleviin amyloidikertymiin.

Transtyretiinin muodostumisen estäminen sekä proteiinin stabiloiminen ja virheellisen laskostumisen estäminen ovat lupaavia uusia hoitomenetelmiä, jotka saattavat parantaa potilaiden hoitomahdollisuuksia tulevaisuudessa.

Ennuste

Amyloidoosin ennuste määräytyy taudin levinneisyyden, etenemisnopeuden ja elinvaurioiden perusteella. Amyloidoosipotilailta tulisi arvioida sydämen, munuaisten, maksan sekä ääreis- ja autonomisen hermoston tila. Hankinnaisessa ATTR-amyloidoosissa eliniän ennuste on keskimäärin neljä vuotta diagnoosista, kun taas perinnöllisessä ATTR-amyloidoosissa ennuste vaihtelee tautia aiheuttavan mutaation mukaan.

Ennustetta heikentäviä merkkejä ovat alentunut fyysinen suorituskyky, vaikea asentomuutokseen liittyvä verenpaineen vaihtelu, vaikea sydämen vajaatoiminta, koholla olevat sydänämenmerkkiaineet, matala systolinen verenpaine (< 100 mm Hg), munuaisten vajaatoiminta, keltaisuus ja monen elimen amyloidoosi. 

Ennuste on riippuvainen diagnoosin ajankohdasta, joten diagnoosin viivästyminen aiheuttaa haasteita taudinhallinnalle. Amyloidikertymän ja -tyypin osoittaminen sydänlihaksesta sekä hoidon varhainen ajoitus ovat taudinhallinnan kannalta keskeisiä.

Viime vuosikymmenen aikana amyloidoosien diagnostiikassa ja ennusteen määrittämisessä on edistytty, ja sairauden synnyn ja kehityksen paremman ymmärtämisen ansiosta on voitu kehittää uusia hoitomenetelmiä. Kehitteillä on uusia lupaavia lääkkeitä, jotka voivat tulevaisuudessa mahdollistaa ATTR-sydänamyloidoosin lääkehoidon ja siten vaikuttaa myönteisesti myös taudin ennusteeseen.