Keuhkosyöpä

Keuhkosyöpä on miesten toiseksi yleisin ja naisten kolmanneksi yleisin syöpätauti. Vuonna 2015 keuhkosyöpään sairastui noin 2 600 suomalaista, joista lähes kaksi kolmannesta oli miehiä.

Keuhkosyöpä ei ole taudinkuvaltaan yhtenäinen sairaus, vaan sitä tunnetaan useita eri tyyppejä. Kudostyypin mukaan keuhkosyöpä voidaan jakaa niin kutsuttuihin pienisoluisiin ja ei-pienisoluisiin keuhkosyöpiin. Valtaosa (noin 80 %) keuhkosyövistä on ei-pienisoluisia, joista voidaan vielä erottaa eri tavoin käyttäytyviä tautimuotoja. Ei-pienisoluisten keuhkosyöpien yleisimmät alatyypit ovat niin kutsutut levyepiteeli- ja rauhasepiteeliperäinen (adenokarsinooma) keuhkosyövät. Näiden alatyyppien erottaminen on tärkeää, sillä niiden hoitoon on kehitetty omia täsmälääkkeitä.

Tupakointi on tärkein keuhkosyövän riskitekijä, ja se on osallisena jopa 90 %:ssa todetuista keuhkosyöpätapauksista. Tupakka sisältää tuhansia kemiallisia yhdisteitä, joista useat kymmenet ovat karsinogeenisiä eli syöpää aiheuttavia. Tupakoivalla henkilöllä on tupakoimattomaan verrattuna merkittävästi suurentunut riski sairastua keuhkosyöpään. Riski on suoraan verrannollinen tupakka-altistuksen suuruuteen: mitä pidempään ja enemmän henkilö on päivittäin polttanut, sitä suurempi on keuhkosyövän riski. Myös passiivinen tupakointi lisää keuhkosyöpään sairastumisen riskiä.

Muutokset tupakointikäyttäytymisessä ovat nähtävissä keuhkosyövän ilmaantuvuustilastoissa; miehillä keuhkosyöpien määrä on pienentynyt tupakoinnin vähentymisen myötä, kun taas naisilla keuhkosyöpien määrä hiljalleen suurentunut lisääntyneen tupakoinnin vuoksi.

Nykyään tunnetaan myös joitakin harvinaisempia keuhkosyövän tautimuotoja, joihin sairastuneista potilaista valtaosa ei ole aiemmin tupakoinut. Tupakoimattoman potilaan keuhkosyöpä on lähes aina adenokarsinooma. Osasta adenokarsinoomia on löytynyt taudin syntyyn vaikuttava syöpägeenin aktivoituminen. Noin 10-15 %:ssa taustalla on epidermaalisen kasvutekijäreseptorin (EGFR) geenivirhe (niin sanottu EGFR-positiivinen kasvain) , noin 2-5 %:ssa anaplastisen lymfoomakinaasin (ALK) geenimuutos (niin sanottu ALK-positiivinen kasvain) ja 1-2 %:ssa ROS1-geenin uudelleenjärjestäytyminen (niin sanottu ROS1-positiivinen kasvain). Näitä tautimuotoja voidaan hoitaa täsmälääkkeillä.

Ympäristötekijöistä etenkin asbesti suurentaa keuhkosyöpäriskiä kulkeutuessaan hengitysilman mukana keuhkoihin. Tunnettu keuhkosyövän riskitekijä on myös radon-kaasu. Yksittäisinä tekijöinä näiden, etenkin radonin, merkitys on tupakkaa huomattavasti vähäisempi. Asbesti- tai radonaltistus voimistaa kuitenkin tupakan haitallisia vaikutuksia, ja samanaikainen altistus moninkertaistaa keuhkosyöpäriskin suurenemisen.

Muita keuhkosyövän riskitekijöitä ovat keuhkoahtaumatauti (COPD) ja tuberkuloosin aiheuttama keuhkojen arpeutuminen. Perinnöllistä alttiutta keuhkosyövälle ei ole tunnistettu, mutta joissakin tilanteissa periytyvillä tekijöillä voi olla merkitystä taudin kehittymisessä.

Keuhkosyövän huonon ennusteen ja taudin tyypillisesti myöhäisen diagnoosin takia keuhkosyövän varhaisvaiheen seulontaan etsitään keinoja kohdistuen erityisesti suuren riskin potilaisiin. Laajamittaisia keuhkosyöpäseulontoja esimerkiksi tietokonetomografialla ei ole kuitenkaan toistaiseksi aloitettu. Ennen seulontaohjelman käynnistämistä on selvitettävä seulonnan kohdeväestö, kesto ja seulontakertojen tiheys sekä seulonnasta koituvat hyödyt ja haitat.

Oireet

Keuhkosyöpä on alkuvaiheessa yleensä oireeton tai aiheuttaa oireita, joita ei osata pitää merkkinä vakavasta sairaudesta.

Noin puolella potilaista keuhkosyövän ensioire on yskä. Pitkään jatkunut yskä tai yskän pahentuminen, etenkin tupakoijalla, saavat potilaan hakeutumaan hoitoon. Osalla potilaista esiintyy veriysköksiä tai hengenahdistusta. Keuhkosyöpäpotilaan tyypillinen ensioire on myös toistuva keuhkokuume. Kasvainepäily herää, jos keuhkokuumeen sairastaneen potilaan keuhkoröntgenkuvasta löytyy varjostuma tulehdustaudin jo hellittäessä.

Taudin paikallisen leviämisen merkkejä voivat olla äänen käheys, hengityksen vinkuminen, kipu rintakehässä tai hartiaseudussa sekä joissakin harvinaisemmissa tapauksissa nielemisvaikeudet.

Keuhkosyöpä todetaan usein vasta sitten, kun alkuperäinen kasvain on jo ehtinyt lähettää etäpesäkkeitä muualle elimistöön. Etäpesäkkeinen keuhkosyöpä aiheuttaa tyypillisesti yleisoireita: väsymystä, yleiskunnon laskua, laihtumista ja kuumeilua. Lisäksi levinnyt keuhkosyöpä voi aiheuttaa oireita, jotka liittyvät etäpesäkkeen sijaintiin: esimerkiksi keuhkosyövän luustoetäpesäke voi aiheuttaa muun muassa luustokipua tai aivoetäpesäke erilaisia neurologisia oireita, kuten päänsärkyä ja huimausta.

Diagnoosiin käytettävät tutkimukset

Keuhkosyöpää epäiltäessä lääkäri kuuntelee potilaan keuhkot sekä tunnustelee keuhkoja lähinnä sijaitsevien (kaula, soliskuopat ja kainalot) imusolmukkeiden tilan.

Keuhkojen röntgenkuvaus sisältyy aina alkuvaiheen perustutkimuksiin, ja on yleisin taudin toteamistapa.

Keuhkoputkien tähystys eli bronkoskopia kuuluu niin ikään perustutkimuksiin. Sen avulla pyritään saamaan suora näköyhteys kasvaimeen, ja siten tarkempaa tietoa kasvaimen ulkonäöstä, koosta ja sijainnista. Keuhkoputkien tähystyksen yhteydessä keuhkokudosta voidaan tarvittaessa kuvantaa ultraäänianturin avulla (niin sanottu EBUS-tutkimus, endobronkiaalinen kaikukuvaus eli keuhkoputkien kaikutähystys). Tähystystutkimusten yhteydessä kasvaimesta voidaan ottaa koepala tai harjanäyte patologin kudostyyppiselvitystä varten.

Rintaontelon ja ylävatsan tietokonetomografiaa (TT tai CT) voidaan käyttää lisätutkimuksena antamaan tietoa paitsi kasvaimen koosta ja sijainnista, myös kasvaintaudin levinneisyydestä. Tietokonetomografia tehdään kaikille keuhkosyöpäpotilaille, joille suunnitellaan leikkausta tai parantavaa sädehoitoa.  Taudin pahanlaatuisuuden ja levinneisyyden kartoittamiseen sopii myös positroniemissiotomografia (PET).

Luuston isotooppikuvaus ja magneettikuvaus (MK tai MRI) eivät ole yleistyneet keuhkosyövän diagnostiikassa, mutta joissakin tilanteissa ne voivat sopia taudin levinneisyyden selvittämiseen.

Keuhkosyövän diagnostiikassa ei ole käytettävissä erityisiä seerumin merkkiaineita, eikä yleisistä laboratoriotutkimuksista juuri ole hyötyä diagnosoinnin kannalta.

Kudos- tai solunäytteen saaminen kasvaimesta on edellytys keuhkosyövän kudostyypin määrittämiselle sekä geenivirheiden tutkimiselle. Patologi määrittää histologisen kudostyypin ja valitsee edustavan näytteen mahdollisiin syöpägeenitutkimuksiin.

Hoito ja ennuste

Varhaisvaiheen keuhkosyövän hoito on paranemiseen tähtäävä. Jos ei-pienisoluinen keuhkosyöpä on rajoittunut keuhkoihin eikä tautia todeta lähimmissä imusolmukkeissa, on ennuste kohtalaisen hyvä: noin 75 % leikkauksen läpikäyneistä potilaista on elossa viiden vuoden kuluttua. Ennustetta huonontavia tekijöitä ovat kasvaintaudin leviäminen imusolmukkeisiin tai edelleen muualle elimistöön sekä kudostyypiltään pienisoluinen keuhkosyöpä. Myös potilaan mahdolliset perussairaudet huonontavat potilaan sietokykyä sytostaattihoidolle ja siten vaikeuttavat hoidon toteutusta sekä heikentävät hoitotuloksia. 

Etäpesäkkeiseen keuhkosyöpään ei ole parantavaa hoitoa, mutta käytettävissä olevilla hoidoilla voidaan parantaa elinajanodotetta sekä helpottaa taudin aiheuttamia oireita.

Ei-pienisoluinen keuhkosyöpä

Varhaisvaiheen eli paikalliseksi rajoittuneen ei-pienisoluisen keuhkosyövän ensisijainen hoito on paranemiseen tähtäävä leikkaushoito. Leikkauskelpoisuuteen vaikuttavat taudin luonteen lisäksi potilaan yleiskunto sekä muut sairaudet: potilaan terveydentilan on oltava hyvä, sillä leikkauksessa poistetaan kasvaimen koon ja sijainnin mukaan joko yksittäinen keuhkolohko tai koko keuhkopuolisko.

Joissakin tilanteissa leikkaushoitoon voidaan yhdistää leikkauksen jälkeen annettava solunsalpaajahoito (niin sanottu adjuvantti- eli liitännäissolunsalpaajahoito) taudin uusiutumisen ehkäisemiseksi. Tavallisesti liitännäissolunsalpaajahoito koostuu kahden solunsalpaajan yhdistelmästä, jota annetaan kolmesta neljään perättäisenä kuurina.

Jos potilaan keuhkot toimivat hyvin, mutta potilas ei sovellu leikkaushoitoon, voidaan hoito aloittaa leikkauksen sijaan sädehoidolla.

Osalle potilaista, joilla kasvain on kookas ja levinnyt lisäksi etäämpänä kasvaimesta sijaitseviin imusolmukkeisiin, voidaan harkita myös leikkaushoitoa. Tällöin ensimmäinen hoito on usein ennen leikkausta annettava niin sanottu neoadjuvanttihoito, joko kemosädehoito, jossa solunsalpaajahoito ja sädehoito toteutetaan samanaikaisesti, tai pelkkä solunsalpaajahoito. Neoadjuvanttihoidolla pyritään pienentämään kasvainta, jotta kasvaimen poistoleikkaus myöhemmin olisi mahdollinen tai helpompi toteuttaa.

Mikäli leikkaushoito ei kuitenkaan tule kyseeseen, hoitovaihtoehtoja ovat potilaan ja keuhkojen kunnon mukaan joko lääkehoito, sädehoito tai kemosädehoito.

Muihin elimiin levinnyttä ei-pienisoluista keuhkosyöpää voidaan harvoin parantaa, mutta hoitovalinnoilla pyritään parantamaan elinajanodotetta sekä lievittämään sairauden tai sen hoitojen aiheuttamia paikallisia oireita ja näin ylläpitämään hyvää elämänlaatua. Ei-pienisoluinen keuhkosyöpä leviää tyypillisesti maksaan, luustoon, aivoihin ja lisämunuaisiin.

Joissakin tapauksissa myös levinnyttä ei-pienisoluista keuhkosyöpää voidaan hoitaa leikkauksella. Tällöin kyseessä on useimmiten yksittäisen etäpesäkkeen poisto, jonka jälkeen poistetaan myös keuhkoissa sijaitseva alkuperäinen kasvain.

Potilaan yleiskunnon mukaan ensisijainen hoito on usein joko kahden eri solunsalpaajan yhdistelmähoito tai yksittäinen solunsalpaaja. Solunsalpaajahoito toteutetaan tiputuksena suoneen, useimmiten neljänä perättäisenä kuurina. 

Ei-pienisoluisen keuhkosyövän hoitoon on myös saatu uusia tavanomaisista solunsalpaajista poikkeavia lääkehoitoja. Joissain tilanteissa hoito-ohjelmaan voidaan harkita myös kasvaimen verisuonitusta estävää vasta-ainehoitoa. Jos kasvain on todettu EGFR-positiiviseksi, voidaan keuhkosyöpää hoitaa suun kautta otettavalla täsmälääkehoidolla, joka estää EGFR-proteiinin toimintaa. Mikäli patologin tekemät tutkimukset ovat osoittaneet, että kasvain on ALK-positiivinen, voidaan tässä vaiheessa aloittaa ALK-proteiinin toimintaa estävä täsmälääkehoito. EGFR- tai ALK-proteiinin toimintaa estävät täsmälääkehoidot ovat suun kautta otettavia lääkehoitoja.

Jos tauti etenee valitusta ensisijaisesta hoidosta huolimatta, ja jos potilaan kunto sallii, voidaan taudin etenemistä vielä pyrkiä hidastamaan jollakin toisella solunsalpaajahoidolla, EGFR- tai ALK-estäjällä.

Uusilla immuuniaktivaatiota vapauttavilla täsmälääkkeillä on saatu lupaavia tuloksia myös keuhkosyövän hoidossa. Esimerkiksi PD1/PD-L1-proteiinia estävät lääkevasta-aineet ovat auttaneet osaa keuhkosyöpäpotilaista saavuttamaan pitkäkestoisen hoitovasteen.

Levinneen ei-pienisoluisen keuhkosyövän aiheuttamia paikallisia oireita voidaan helpottaa myös palliatiivisella sädehoidolla. Lyhytkestoista sädehoitoa voidaan käyttää esimerkiksi silloin, jos kasvainmassa painaa kudoksia aiheuttaen hengenahdistusta tai kipua tai molempia.

Pienisoluinen keuhkosyöpä

Pienisoluinen keuhkosyöpä lähettää tyypillisesti varhain etäpesäkkeitä muualle elimistöön. Toteamishetkellä noin 70 %:lla pienisoluista keuhkosyöpää sairastavista todetaan levinnyt tauti. Taudin levinneisyyden mukaan ensisijaisena hoitona on joko pelkkä solunsalpaajahoito tai  kemosädehoito, jossa solunsalpaajahoitoon liitetään samanaikaisesti annettava sädehoito. Hoidoilla pyritään parantamaan elinajanodotetta sekä lievittämään taudin paikallisia oireita.

Usein pienisoluinen keuhkosyöpä reagoi alkuvaiheessa hyvin solunsalpaajahoitoon tai sädehoitoon tai molempiin. Solunsalpaajista useat ovat tehokkaita. Tyypillisesti solunsalpaajahoito on kahden lääkkeen yhdistelmähoito. Solunsalpaajahoito annetaan suonensisäisesti 4-6 perättäisenä kuurina.

Varhaisvaiheen eli paikalliseksi rajoittuneen pienisoluisen keuhkosyövän ensisijainen hoito on kemosädehoito. Taudin rajoittuneisuudesta huolimatta leikkaushoito soveltuu vain harvoin potilaan hoito-ohjelmaan.

Pienisoluinen keuhkosyöpä leviää tyypillisesti aivoihin ja luustoon. Keuhkoista muualle elimistöön levinneen taudin ensisijainen hoito on solunsalpaajahoito. Tarvittaessa taudin aiheuttamia oireita, esimerkiksi luustoetäpesäkkeiden aiheuttamaa luustokipua, voidaan lievittää lyhytkestoisella sädehoidolla.

Toistaiseksi täsmälääkkeistä ei ole osoitettu olevan hyötyä pienisoluisen keuhkosyövän hoidossa.

Ehkäisy

Keuhkosyövän hoito on usein hankalaa, sillä tyypillisesti taudin toteamishetkellä keuhkosyöpä on jo ehtinyt lähettää etäpesäkkeitä muualle elimistöön. Usein selkeitä syitä syöpätaudin kehittymisen taustalla ei tiedetä, mutta keuhkosyövän osalta tilanne on toinen: jopa 90 %:ssa tapauksista tupakka on ainakin osatekijänä taudin kehittymisessä.

Osa keuhkosyövistä voitaisiin siis ehkäistä välttämällä tupakoinnin haitallisia vaikutuksia, esimerkiksi hillitsemällä nuorten tupakoinnin aloittamista ja rohkaisemalla jo tupakoivia tupakoinnin lopettamiseen. Tupakoinnin ehkäisemisellä tai lopettamisella voidaan vaikuttaa myös muiden tupakoinnin aiheuttamien sairauksien, kuten sydän- ja verisuonisairauksien, esiintyvyyteen.

Lainsäädännölliset päätökset, joilla on Suomessa kielletty muun muassa tupakointi yleisissä tiloissa, ovatkin tärkeitä edistysaskeleita tupakoinnin haitallisten vaikutusten vähentämiseksi.