Munuaissyöpä

Munuaissyöpien osuus vuoden 2017 kaikista uusista syöpätapauksista oli noin 3 %. Tautiin sairastui tuolloin 984 henkilöä, miehet hieman useammin kuin naiset. Munuaissyövän esiintyminen kasvaa iän myötä ja sitä diagnosoidaan eniten 60–65-vuotiailla. Väestön ikääntymisen on ajateltu johtavan munaiskasvainten esiintyvyyden lisääntymiseen. 

Munuaissyövän aiheuttajista ei ole kovin tarkkaa tietoa. Tupakoinnin tiedetään lisäävän sairastumisriskiä, ja vaara suurenee poltettujen savukkeiden määrän ja tupakoimisvuosien lisääntyessä. Tupakoinnin arvellaankin aiheuttavan 24-30 % munuaissyöpätapauksista. Tällä hetkellä työperäisistä altistavista tekijöistä selvin yhteys munuaissyöpään on asbestilla. Munuaissyövän riskitekijöitä ovat myös verenpainetauti, lihavuus ja ylipaino – tosin ylipaino vaikuttaa naisten sairastumisriskiin vahvemmin kuin miesten. Munuaissyöpään voivat liittyä myös jotkin harvinaiset, perinnölliset sairaudet kuten von Hippel-Lindaun tauti. Munuaissyövän ehkäisyssä tärkeää olisi lopettaa tupakointi ja vähentää ylipainoa. Joidenkin tutkimusten mukaan hedelmien ja vihannesten syömisen on todettu pienentävän virtsaelinten syöpien riskiä.

Munuaissyöpää on useita eri alatyyppejä. Aikuisilla yleisin näistä on kirkassoluinen munuaiskarsinooma, joita on noin 70 % diagnosoiduista munuaissyövistä. Seuraavaksi yleisimmät munuaissyöpätyypit ovat papillaarinen munuaiskarsinooma (10 %) ja kromofobinen munuaiskarsinooma. Yleensä munuaissyöpä todetaan vain toisessa munuaisessa, mutta noin 2 %:lla potilaista munuaissyöpä löydetään molemmista munuaisista samanaikaisesti. Kirkassoluisessa munuaiskarsinoomassa on usein muutos VHL-kasvunrajoitegeenissä (von Hippel-Lindau), minkä seurauksena munuaissyöpäsolut tuottavat ylimäärin verisuonien uudiskasvua lisääviä kasvutekijöitä. Tällöin munuaisiin syntyy runsaasti verisuonittunut kasvain, joka on sopiva kohde verisuonten uudismuodostusta estäville eli antiangiogeenisille lääkeaineille.

Oireet

Lisääntyneiden kuvantamistutkimuksien vuoksi noin 50–70 % munuaissyövistä löytyy sattumalta rutiinitarkastuksissa tai muiden sairauksien vuoksi tehdyissä tutkimuksissa, ja ne ovat löytyessään usein oireettomia ja paikallisia. Tuolloin ennuste on usein tavallista suotuisampi, koska tauti ei ole vielä ehtinyt levitä.

Paikallisesti levinnyt munuaissyöpä aiheuttaa usein oireita, joista tavallisimpia ovat kylkikipu, verivirtsaisuus, tunnusteltavissa oleva kyhmy, kuume ja laihtuminen. Verivirtsaisuus on yksi ensimmäisistä oireista. Veren tihkumista virtsaan voi aluksi olla mahdotonta havaita paljaalla silmällä. Taudin edetessä virtsa voi muuttua näkyvän punaiseksi. Verivirtsaisuuden esiintyminen voi vaihdella, kuten myös sen kivuliaisuus. Välillä se voi olla kivutonta, välillä voi ilmetä jo varhaisvaiheessa kouristavia vatsakipuja verihyytymän kulkeutuessa virtsanjohtimen läpi. Munuaissyövän muut oireet voivat olla alkuvaiheessa monimuotoisia ja ilmetä esimerkiksi suolisto-oireina tai korkeana verenpaineena. Osa kasvaimista voi tuntua tunnustelemalla kylkikaarta.

Munuaissyövän myöhäisoireisiin kuuluvat jatkuva kipuilu ja laihtuminen. Etäpesäkkeiden aiheuttamat oireet riippuvat niiden sijainnista, esim. luustoetäpesäkkeet voivat tuntua selkäkipuina ja keuhkometastaasit hengenahdistuksena.

Diagnoosiin käytettävät tutkimukset

Yleinen varhaisvaiheen löydös on veri virtsanäytteessä (hematuria). Verivirtsaisuuteen voi kasvaimen lisäksi olla monia muitakin syitä, minkä vuoksi tarvitaan lisätutkimuksia. Verikokeiden perusteella potilaalla diagnosoidaan usein anemia, samoin valkosoluarvot ja lasko (niin sanottu "senkka") voivat olla koholla.

Jatkotutkimuksissa yhdistellään eri kuvantamismenetelmiä, jotka yhdessä antavat kattavan kokonaiskuvan taudista ja sen levinneisyydestä.

Munuaisten kaikukuvauksella (ultraäänikuvaus) saadaan hyvä kuva munuaiskasvaimen koosta ja sijainnista. Usein jo kaikukuvaus on riittävä selvitys kasvaimen toteamiseksi. Munuaisten varjoainekuvauksella voidaan selvittää munuaisten rakennetta ja toimintaa. Ennen sairastuneen munuaisen poistoa on tärkeää selvittää terveen munuaisen toimintakyky. Tätä voidaan tutkia myös munuaisten tietokonekuvauksella (tietokonetomografia, TT). Joissakin tapauksissa voidaan käyttää magneettikuvausta.

Taudin levinneisyydestä saadaan tarkkaa tietoa vatsaontelon tietokonekuvauksella, jonka avulla voidaan löytää mahdolliset etäpesäkkeet. Keuhkokuva kuuluu luonnollisesti alkututkimuksiin, mutta nykyään vatsaontelon kuvaukseen yhdistetään usein myös rintaontelon tietokonekuvaus. Taudin mahdollista leviämistä luustoon selvitetään tarvittaessa luuston isotooppikartoituksen (niin sanottu luustokartta) avulla.

Hoito

Paikallisen munuaissyövän hoito

Paikallisessa syövässä koko munuaisen poistoleikkaus (nefrektomia) on usein parantava hoito, mikäli kasvain on munuaisia ympäröivän munuaiskapselin sisällä eikä ole levinnyt munuaiskapseliin. Leikkauksessa poistetaan myös munuaista ympäröivä rasva ja paikalliset imusolmukkeet. Mikäli kasvain on pieni ja sijainniltaan sopiva tai potilaalla on vain yksi toimiva munuainen, voidaan joskus tehdä vain munuaisen osapoisto. Paikallisen munuaissyövän hoidossa ei käytetä liitännäishoitoja.

Nykyään jopa noin puolet munuaiskasvaimista löydetään pieninä, hyvin hitaasti tai ei lainkaan kasvavina syöpäkasvaimina. Tällöin kudosnäytteen ottaminen voi auttaa lääkäriä potilaskohtaisen riskiarvion tekemisessä ja hoitolinjauksen päättämisessä. Osalla potilaista aktiivinen seuranta voi olla hyvä hoitovaihtoehto.

Levinneen munuaissyövän hoito

Potilaan hoito päätetään aina yksilöllisesti kokonaistilanteen perusteella. Levinneen munuaissyövän lääkehoitona on aiemmin käytetty immuunivasteen tehostajia. Solunsalpaajista eli sytostaateista saatava apu munuaissyövän hoidossa on tutkimusten perusteella ollut valitettavan vähäinen.

Munuaissyövissä, jotka ovat leikkaushoidon ulottumattomissa, voidaan käyttää oireiden helpottamiseksi sädehoitoa, lähinnä kivun ja verivirtsaisuuden helpottamiseksi.

Munuaissyöpä on biologisten erityispiirteidensä takia hyvä kohde kasvaimen verisuoniston kasvua estäville, niin sanotuille antiangiogeenisille hoidoille. Verisuoniston kasvua estävänä hoitona voidaan antaa vasta-ainehoitoa tai tyrosiinikinaasin estäjiä. Vasta-ainehoito annetaan laskimonsisäisesti, ja vaikutus perustuu vasta-aineen sitoutumiseen verisuonten endoteelikasvutekijään. Suun kautta annettavat tyrosiinikinaasin estäjät vaikuttavat useisiin verisuonitukseen ja syöpäsolujen kasvuun ja leviämiseen osallistuviin proteiineihin, niin sanottuihin tyrosiinikinaaseihin. Tyypillisiä haittavaikutuksia näille lääkkeille ovat verenpaineen nousu, voimattomuuden tunne, ihoon ja maha-suolikanavaan liittyvät haittavaikutukset, muutokset verisoluarvoissa sekä heikentynyt haavojen paraneminen.

Toinen munuaissyövän hoidossa käytettävä lääkeaineryhmä ovat syöpäsolujen leviämiseen ja jakautumiseen vaikuttavan mTOR-proteiinin toimintaa syöpäsoluissa estävät lääkkeet. Näitä on saatavilla suun kautta tai laskimonsisäisesti annosteltavina lääkkeitä. Tälle lääkeaineryhmälle tyypillisiä haittavaikutuksia ovat väsymys, maha-suolikanavaan, ihoon ja hengityselimiin liittyvät haittavaikutukset, veriarvojen muutokset ja infektiot.

Myös immuuniaktivaation vapauttavia täsmälääkkeitä on saatu viime vuosina käyttöön levinneen munuaissyövän hoitoon. Nämä lääkkeet estävät elimistön puolustusjärjestelmää vaimentavien viestintäreittien toimintaa, mikä saa potilaan omat immuunisolut hyökkäämään syöpäsoluja vastaan. Tällaisten täsmälääkkeiden kohteina ovat esimerkiksi PD-1- tai CTLA-4-proteiinien toiminnan estäminen. Lääkeaineesta ja käyttötavasta riippuen haittavaikutuksina saattaa ilmetä autoimmuunisairauksille tyypillisiä oireita.

Näitä eri vaikutusmekanismeilla toimivia lääkeaineita voidaan käyttää myös yhdistelmähoitoina.

Ennuste ja seuranta

Ennusteeseen vaikuttavat potilaskohtaiset tekijät, kuten ikä ja muu terveydentila, sekä munuaissyöpäkasvaimen piirteet, kuten erilaistumisaste ja levinneisyys. Munuaissyövän ennuste on paras, jos kasvain havaitaan sattumalöydöksenä ja se on pienikokoinen. Uusilla tehokkaammilla lääkehoidoilla voidaan saavuttaa hyviä tuloksia myös levinneen munuaissyövän hoidossa.

Leikkaushoidon jälkeen potilaita seurataan säännöllisillä kuvantamistutkimuksilla yleensä noin viiden vuoden ajan. Tänä aikana tapahtuu suurin osa uusiutumisesta. Munuaissyöpä voi kuitenkin joskus uusiutua vielä hyvinkin pitkän ajan, jopa parinkymmenen vuoden kuluttua. Etäpesäkkeiden riskin suuruus on merkittävä seurannan kestoa ja tiheyttä määrittävä tekijä.